コース希望日　 月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 人数 ？名 1 2 3 4 5 6

ご希望のコースを一つ選択して下さい。
オープンウォーターダイバー
スクーバダイバー
アドバンスドダイバー
レスキューダイバー
ダイブマスター
インストラクター

■予約代表者の情報

宿泊予定ホテルと、到着便名が決まっていない場合は、空欄のままで予約フォームを送信してください。後日ホテルが決まった時点で、改めてお知らせ下さい。

代表者

年齢 年齢 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80

性別 性別 男 女

住所　 都道府県 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 新潟県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 静岡県 長野県 愛知県 岐阜県 富山県 石川県 福井県 滋賀県 三重県 京都府 大阪府 奈良県 和歌山県 兵庫県 岡山県 広島県 鳥取県 島根県 山口県 愛媛県 香川県 徳島県 高知県 福岡県 長崎県 佐賀県 熊本県 鹿児島県 宮崎県 大分県 沖縄県 タイ・バンコク タイ・パタヤ タイ・チェンマイ タイ・その他 中国 台湾 シンガポール マレーシア アメリカ
市区町村　

番地　　

電話番号　

Email　

プーケット滞在先

プーケット到着日　 月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日
プーケット出発日　 月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日

到着便名　

到着時間　

出発便名　

出発時間　

■代表者の情報（参加者1）

お名前（ローマ字）

年齢 年齢 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80

性別 性別 男 女

身長 cm
体重 kg
足のサイズ cm

度付きマスク 不要 必要
視力　右 左

■参加者2

お名前（ローマ字）

年齢 年齢 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80

性別 性別 男 女

身長 cm
体重 kg
足のサイズ cm

度付きマスク 不要 必要
視力　右 左

■参加者3

お名前（ローマ字）

年齢 年齢 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80

性別 性別 男 女

身長 cm
体重 kg
足のサイズ cm

度付きマスク 不要 必要
視力　右 左

■参加者4

お名前（ローマ字）

年齢 年齢 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80

性別 性別 男 女

身長 cm
体重 kg
足のサイズ cm

度付きマスク 不要 必要
視力　右 左

■参加者5

お名前（ローマ字）

年齢 年齢 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80

性別 性別 男 女

身長 cm
体重 kg
足のサイズ cm

度付きマスク 不要 必要
視力　右 左

■参加者6

参加希望ツアーを選択 体験ダイビング ファンダイビング シュノーケリング

お名前（ローマ字）

年齢 年齢 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80

性別 性別 男 女

身長 cm
体重 kg
足のサイズ cm

度付きマスク 不要 必要
視力　右 左